O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) é um banco de dados epidemiológicos específico sobre óbitos. Seus registros se baseiam nas certidões de óbito expedidas por médicos em todo o país, documento necessário para o registro da certidão de óbito e para o andamento dos procedimentos funerais.

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é um banco de dados epidemiológicos menos específico: ele é baseado em notificações de atendimentos em unidades de saúde de todo o país. Para uma série de condições médicas, o Ministério da Saúde determina que os atendimentos sejam detalhados pelos profissionais de saúde em formulários específicos, que devem ser então encaminhados ao órgão central.

A Vigilância de Violência Interpessoal e Autoprovocada é uma seção do SINAN específica para os casos de atendimento médico relacionados a lesões (físicas ou psicológicas) cometidas por terceiros ou pela própria pessoa.

Pela própria natureza, os dados do SIM são mais rígidos e confiáveis que os do SINAN.

Certidões de óbito (que são a base documental do SIM) não podem deixar de ser expedidas e notificadas, sob uma série de penas (a começar pelo já referido impedimento para os procedimentos funerais, até que o registro seja feito por um profissional de saúde). As notificações ao SINAN são obrigatórias no texto da lei, mas na prática são opcionais. Não haverá grande repercussão se a unidade de saúde deixar de informar ao SINAN que uma pessoa foi atendida com um soco no olho ou com sintomas de envenenamento proposital.

As regras do SIM são universais: negros, brancos, mulheres, homens, crianças, adultos, lésbicas, heterossexuais… todos precisam ter a certidão de óbito expedida com o mesmo conjunto de informações, quando morrem.

Já as regras de notificação do VIVA/SINAN variam de acordo com o grupo demográfico.

Por exemplo: para violências comunitárias (não familiares) cometidas por terceiros contra homens de mais de 20 e menos de 60 anos, não é necessária a notificação (há exceções: se o homem for LGBT ou cadeirante ou indígena). Este detalhe complica a comparação dos dados entre grupos demográficos distintos, se vemos mais registros de violência contra mulheres que contra homens no SINAN isto não significa – necessariamente – que mais mulheres tenham sido atendidas por violência em unidades de saúde. Muito possivelmente a diferença é resultante do fato de que para boa parte dos casos, as violências contra homens – por lei – não são notificadas.

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Ficha para notificação de atendimentos médicos relativos a pacientes vítimas de violência indica que – em alguns casos – vítimas masculinas adultas não sejam consideradas para notificação

Para pessoas com menos de 20 anos, todavia, não há esta distinção. Em tese, todo caso de violência cometido contra criança ou adolescente que gere atendimento em unidade de saúde deve ser comunicado ao Ministério da Saúde em formulário especial.

Uma comparação entre os índices apresentados pelo SIM e os apresentados pelo SINAN, todavia, pode fomentar algumas dúvidas sobre a precisão dos dados que estão sendo produzidos.

Tomemos por base os dados de 2017 de ambos os sistemas. Vamos comparar por faixa etária e por sexo os números de mortes resultantes de violência (disponíveis no SIM) e os números de atendimentos médicos motivados por violência (disponíveis no SINAN).

parte 5
Acima os dados masculinos e femininos de morte por agressão, abaixo as notificações de atendimento médico para vítimas de violência de ambos os sexos

Eu não vou me focar nos números absolutos nesta comparação, como já demonstrei em post anterior, o SINAN é um sistema de recente implementação, e a amostragem deste sistema ainda é incompleta. Eu peço que você preste atenção nas proporções das tabelas acima, em vez de nos números totais.

Acompanhe comigo: se num determinado grupo demográfico qualquer, o número de pessoas vítimas de facadas e disparos de arma de fogo é 10 vezes maior que o número deste tipo de agressão em outro grupo (algo que é mensurado pelo SINAN), o que se espera é que o mesmo grupo seja também mais vítima de homicídios por arma de fogo. Este foi – por exemplo – o raciocínio utilizado pela ONU Mulheres para estimar a prevalência de “feminicídios”.

Na ausência de dados oficiais sobre assassinatos cometidos por familiares, os pesquisadores da ONU Mulheres decidiram fazer uma extrapolação a partir dos dados de agressão contidos no SINAN: a ideia era de que se tantos por cento dos agressores totais de mulheres eram os seus companheiros amorosos e parentes próximos, então num percentual próximo disto deveria residir o número de assassinos de mulheres que fossem o próprio parceiro amoroso ou um parente próximo.

Talvez a extrapolação feita pela ONU Mulheres seja ousada demais – até pelo que será mostrado a seguir – como conclusão, mas não me soa tão absurda como hipótese.

Agora, se você já passou um tempo olhando a tabela mais acima e não viu nenhum problema, deixe eu te mostrar o gráfico em linha abaixo.

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Perceba que até os 9 anos as linhas de atendimento médico de meninos e meninas vítimas de agressão correm de forma semelhante.

O que é coerente com os dados de óbito por agressão, que também são semelhantes entre os dois sexos, nesta faixa. Há – ainda assim – uma leve discrepância nos dados: embora os atendimentos médicos de meninas  vítimas de agressão sejam um pouquinho maiores que os de meninos, os óbitos de meninos são um pouco mais numerosos do que os de meninas. Um hipótese poderia ser a de que mães tendem a bater com mais força em seus filhos do sexo masculino, levando a lesões mais complicadas.

Entretanto na faixa que vai até os 19 anos os números se tornam aberrantes.

O esperado seria que a linha verde ( mortes por agressão vitimando homens ) seguisse o mesmo curso (entretanto num nível abaixo, no eixo y) que a linha azul (atendimentos médicos por agressão contra homens), mas ela chega a trilhar a direção contrária: os registros de atendimento médico por homens vítimas de agressão chegam a diminuir quando as mortes de homens vítimas de agressão explodem.

Pelo mesmo raciocínio, a linha roxa (de mulheres mortas vítimas de agressão) deveria acompanhar a linha vermelha (de mulheres atendidas em unidades de saúde após terem sido agredidas), mas o que vemos é a linha vermelha acompanhar quase que perfeitamente o fluxo da linha verde (como se a explosão dos casos de atendimentos médicos devido a violência contra mulheres se correlacionasse com um aumento de assassinatos de homens: algo absolutamente imprevisto).

HIPÓTESES

É difícil afirmar exatamente o que está acontecendo aqui, pode haver um somatório de explicações, mas eu vou apontar algumas hipóteses e dizer quais me parecem mais plausíveis.

Em primeiro lugar, é importante lembrar que o SINAN tem por regra NÃO REGISTRAR ATOS DE VIOLÊNCIA CONTRA HOMENS QUE TENHAM ENTRE 20 E 59 ANOS (SALVO ALGUMAS EXCEÇÕES, COMO HOMENS LGBT OU LESÕES AUTO-PROVOCADAS).

Desta forma, provavelmente a distorção observada no trecho destacado no gráfico abaixo é explicada pelo fato de que os atendimentos médicos masculinos não estão sendo notificados, graças às normas sexistas do Ministério da Saúde.

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Entre os 20 e os 60 anos, o Ministério da Saúde determina que os atendimentos masculinos por agressão não sejam notificados. Isto pode explicar o porquê de óbitos masculinos explodirem nesta faixa ao mesmo tempo que as notificações de atendimentos médicos de homens vítimas de violência diminuem.

A complicação fica na abordagem dos casos relativos a menores de 19 e maiores de 60 anos, porque nestas faixas – supostamente – todos os registros de violência, independente do sexo, deveriam ser notificados ao SINAN.

Minhas hipóteses – não excludentes – são:

1 – Os profissionais de saúde vêm entendendo que não é obrigatório registrar as violências contra pessoas do sexo masculino, mesmo nas faixas etárias em que o Ministério da Saúde determina que sim. Neste caso, mesmo que haja uma explosão de atendimento de adolescentes homens baleados, esfaqueados e espancados nas emergências hospitalares (o que é previsto pela explosão de homicídios nesta faixa), este aumento não se refletiria num incremento das notificações.

2 – Mulheres sofrem mais agressões, mas agressões de menor gravidade.

Esta é uma hipótese difícil de testar, já que o SINAN é abrangente quanto aos tipos de violência registrados: o conceito de violência no SINAN abrange desde xingamentos e ameaças até assassinatos por arma de fogo.

É possível aplicar alguns filtros, como mostrarei a seguir, mas eles são pouco elucidativos.

3 – Mulheres simplesmente buscam mais auxílio médico, mesmo que sejam menos frequentemente vítimas de agressão.

A ideia de que “homem só vai ao hospital quando está morrendo” é suportada por diversos estudos em saúde pública: por motivos inatos ou culturais, não interessa aqui, homens são menos propensos a buscar atendimento médico para questões de saúde de aparente menor gravidade, com sintomas mais brandos e que pareçam se resolver espontaneamente.

Por esta hipótese, mensurar os padrões de violência contra homens e contra mulheres com base nos dados do SINAN seria pouco útil, porque o número de atendimentos não refletiria o número real de agressões sofridas pelos dois grupos.

Embora eu não considere as hipóteses excludentes, eu apostaria mais fichas nas hipóteses 1 e 3. Elas precisariam ser testadas, sobretudo confrontando dados internos de atendimentos em unidades hospitalares com os dados remetidos pelas mesmas unidades hospitalares ao SINAN. Além de recursos e tempo, este método exigiria de uma série de autorizações burocráticas para pesquisa sobre registros médicos, mas talvez seja um projeto de pesquisa interessante pra algum estudioso em saúde pública a ler este post.

APLICANDO ALGUNS FILTROS

Se substituímos uma busca geral por agressões no SINAN por uma busca mais específica por agressões de caráter mais potencialmente letal (selecionei três: arma de fogo, envenenamento e objeto perfuro-cortante) talvez tenhamos uma aproximação mais crível dos dados.

Desta forma estaríamos excluindo da análise as agressões do tipo “violência psicológica” ou “violência patrimonial” (ver hipótese de número 2).

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A maioria dos assassinatos são cometidos por arma de fogo, e precisamente neste campo é onde finalmente os atendimentos médicos masculinos por agressão superam os femininos.

Além disso, mesmo nas outras duas agressões selecionadas, há uma aproximação maior da linha azul e da linha vermelha.

Os resultados reforçam a hipótese que parte da explicação para o nosso problema pode estar na natureza diversa das agressões pelas quais homens e mulheres vão buscar atendimento médico. Quando as agressões são de maior gravidade, as diferenças de notificação são reduzidas ou invertidas.

Merece destaque o fato de que o número de registros de atendimento masculino por lesão decorrente de arma de fogo no SINAN é menor do que o número total de assassinatos masculinos, enquanto o número de atendimentos a mulheres vítimas de arma de fogo é superior ao número total de mulheres assassinadas.

Creio que este detalhe mereceria algumas considerações relativas à hipótese 1, mas eu precisaria de mais dados. Talvez futuramente.

CRESCIMENTO DA LINHA AZUL ENTRE IDOSOS

Nos gráficos e tabelas acima, é possível perceber que a partir dos 60 anos as notificações de atendimento médico por violência contra homens voltam a aumentar, embora a tendência de óbitos para homens nesta faixa etária seja de queda. Este também é um dado imprevisto. 
Por que isso acontece?

Neste caso a explicação óbvia está na volta da obrigatoriedade por parte das unidades de saúde de notificar os casos de violência contra homens. Lembre-se: se um homem negro heterossexual de 58 anos entrar numa emergência pública baleado por um assaltante, o Ministério da Saúde determina que este atendimento não seja notificado ao SINAN (se for uma mulher de 58 anos, a notificação deve ser feita, se for um homem LGBT ou indígena também). 

Já para homens com 60 anos ou mais a notificação volta a ser obrigatória. Isto explica satisfatoriamente o porquê de – mesmo com a taxa de assassinatos decaindo para homens idosos – o número de notificações de violência feitos em unidades de saúde aumenta, para o mesmo grupo.

 

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